_________________________________de _________años de edad, reconozco que me han INFORMADO en forma amplia, precisa, clara y sencilla de los riesgos y beneficios de someterme al procedimiento anestésico, conocido como Anestesia Regional, que incluye al BLOQUEO PERIDURAL Y/O SUBARACNOIDEO, necesario e indispensable para mi operación para controlar y/o curar mi enfermedad, ó para fines diagnósticos y estudios complementarios. Estoy conciente de que en cualquier momento de estos últimos ó del perioperatorio pueden presentarse complicaciones y cambios hemodinámicos inherentes a los anestésicos y medicamentos utilizados, como respuesta de mi organismo ante los mismos, y de los cuales desconocía previamente, así mismo he sido informado(a), de posibles accidentes producidos por el instrumental médico-anestésico utilizados, tales como; agujas de Tuohy y de raquia; y de las posibles complicaciones como son; absorción masiva del anestésico, perforación accidental de la duramadre, que puede ocasionarme cefalea (dolor de cabeza), dirección errónea del catéter (colocación endovascular), toxicidad aguda generalizada, daño neurológico (por aguja ó catéter), lesiones a ráices nerviosas, que pueden ocasionar adormecimiento, dolor quemante, calambres y muy ocasionalmente paraplejia, ocasionalmente también, infección, absceso o hematoma epidural. Se me informó que; en caso de anestesia regional incompleto o presencia de dolor durante la operación, puedo requerir de Anestesia General, así como uso de mascarillas laríngeas y/o faciales y otros accesorios para la realización del procedimiento anestésico, con sus riesgos y beneficios que pueden ser sumatorias.
Se me informó de que estoy predispuesto(a) a presentar respuestas alérgicas, reacciones adversas idiosincrásicos ó efectos indeseables a los anestésicos, medicamentos y soluciones utilizados durante mi intervención quirúrgica, mismos que pueden acarrear complicaciones en mi organismo, requerir tratamientos complementarios médico ó quirúrgico e inclusive que pueden conducirme a perder la vida.

Autorizo plenamente a la utilización de sangre y sus derivados en los casos necesarios y en los que esté amenazada mi vida.

Por lo que he comprendido las explicaciones, han sido aclarado todas mis dudas y estoy satisfecho(a) de la información recibida. Comprendiendo el alcance de los riesgos y beneficios, firmo este consentimiento por mi libre voluntad en presencia de mis testigos y/o familiares sin haber estado sujeto(a) a ningún tipo de presión o coacción para hacerlo, por lo anterior es mi decisión de AUTORIZAR al especialista de someterme al procedimiento anestésico.