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INTRODUCCIÓN
El
presente Protocolo de Manejo de la Vía Aérea integra
una serie de pautas para lograr el control de la oxigenación
y la ventilación del los pacientes que van a ser sometidos
a un acto anestésico-quirúrgico en las salas de cirugía.
1.
OBJETIVOS
1.1
GENERAL
Establecer
normas para el manejo de la vía aérea en pacientes
que van a ser sometidos a cirugía electiva y de urgencias.
1.2
ESPECIFICOS
1.2.1
Definir pautas para la evaluación de la vía aérea
en la consulta preanestésica
1.2.2 Establecer parámetros para la identificación de la vía
aérea difícil y describir pruebas que ubiquen a los pacientes
en determinado grado de dificultad
1.2.3 Reconocer los elementos disponibles para instrumentar la vía aérea
1.2.4 Definir pautas para la escogencia de determinado instrumento
1.2.5 Establecer un protocolo para el manejo de la vía aérea
en los pacientes que van a ser intervenidos en cirugía programada
1.2.6 Establecer un protocolo para el manejo de la vía aérea
en los pacientes que van a ser intervenidos de urgencia
1.2.7 Establecer la técnica de extubación de la tráquea
2.
CONTENIDO
2.1. RECOMENDACIONES REFERENTES AL MANEJO DE LA VÍA AÉREA
2. 1.1 En todos los pacientes que van ser sometidos a anestesia general se
debe hacer una evaluación de la vía aérea, de la que se
debe extraer una conclusión con respecto a las posibles dificultades
2.1.2 Se debe elaborar un plan anestésico que tenga en cuenta estas
posibles dificultades
2.1.3 Los anestesiólogos deben estar familiarizados con las técnicas
de intubación y las técnicas alternativas a la laringoscopia
directa
2.1.4 En caso de laringoscopia difícil no prevista se debe considerar
una técnica alternativa para intubar
2.1.5 En las salas de cirugía se debe contar con los medios necesarios
para afrontar una intubación difícil, (ej.: fibrolaringoscopio
de adultos y pediátrico)
2.1.6 Se debe elaborar una estrategia para asegurar la permeabilidad de la
vía aérea antes de proceder con la extubación de un paciente
que fue difícil de intubar
2.1.7 Se debe informar a los pacientes sobre su intubación difícil
2.1.8 En caso de vía aérea difícil prevista o inesperada,
se debe escribir en la historia clínica y en el registro anestésico
una nota detallada sobre las dificultades y la forma de resolverlas
2.1.9 Los programas de residencia en anestesiología deben incluir en
su curriculum un entrenamiento en las técnicas alternativas a la intubación
endotraqueal
2.2
EVALUACIÓN PREANESTÉSICA
El examen de la vía aérea tiene tres fines: (1) conocer con anterioridad
las características anatómicas del paciente que se pretende intubar,
(2) predecir, en la medida de lo posible, el grado de dificultad de la intubación
endotraqueal y (3) elaborar un plan de manejo de la vía aérea
cada caso particular.
DEFINICIONES
La ASA definió la vía aérea difícil como la situación
clínica en la que un anestesiólogo con entrenamiento convencional
experimenta dificultad para ventilar con máscara facial, dificultad
para la intubación endotraqueal, o ambas.
Ventilación difícil con máscara es (1) la imposibilidad
para un anestesiólogo que no cuenta con ayuda, de mantener la saturación
de oxígeno (SpO2) > 90% al administrar oxígeno al 100% y ventilar
con presión positiva mediante máscara facial a un paciente cuya
SpO2 era del 90% antes de la intervención anestésica, o (2) la
imposibilidad para un anestesiólogo que no cuenta con ayuda, de evitar
o revertir los signos de ventilación inadecuada durante la ventilación
con presión positiva mediante máscara facial. Estos signos incluyen:
cianosis, ausencia de movimientos del tórax, signos auscultatorios de
obstrucción severa de la vía aérea, distensión
gástrica por entrada de gas y cambios hemodinámicos secundarios
a hipoxemia e hipercapnia.
Laringoscopia difícil: Imposibilidad para visualizar alguna parte de
la glotis durante la laringoscopia convencional.
Intubación difícil: Situación en la que se requieren más
de tres intentos o más de diez minutos para la inserción adecuada
del tubo endotraqueal mediante laringoscopia convencional .
La
laringoscopia difícil se mide de acuerdo con la clasificación
descrita por Cormack y Lehane :
Grados de laringoscopia:
Grado I: se observan las comisuras anterior y posterior de la glotis
Grado II: la glotis está parcialmente expuesta y se observa sólo
la comisura posterior
Grado III: sólo se visualiza la epiglotis
Grado IV: no se visualiza la epiglotis
2.2.1 ANTECEDENTES: Se debe indagar sobre intubaciones previas difíciles,
anormalidades faciales congénitas, trauma previo de la vía aérea,
cirugía o irradiación de la vía aérea y algunas
condiciones médicas como artritis reumatoidea, diabetes mellitus, fracturas
recientes o antiguas, u osteoporosis de la columna cervical.
2.2.2
EXAMEN FÍSICO
Se deben buscar las características que hagan sospechar una vía
aérea difícil. Las más comunes son:
Examen general: obesidad, cuello corto y grueso
Examen de cabeza y cuello:
Estado de la dentadura, presencia de prótesis dentales
Incisivos y maxilar prominentes
Paladar ojival
Acromegalia
Mandíbula pequeña
Micrognatia con ángulos mandibulares obtusos
Inestabilidad o limitación de los movimientos de la columna cervical
(el arco de movimiento total desde la máxima flexión hasta la
máxima extensión normal es de aproximadamente 90°)
Limitación de la movilidad de la articulación temporomandibular
Disminución de la distensibilidad de los tejidos blandos submandibulares
Disminución de la apertura oral (que puede estar determinada por la
reducción de la movilidad de la
articulación temporomandibular, trismus, cicatrices periorales, fibrosis
perilabial)
Desproporción lengua-faringe
Disminución de la distancia atlantooccipital
Infecciones y tumores orofaríngeos
Estridor o disfonía (signo de epiglotitis o masas)
Disnea por obstrucción respiratoria alta
Hematomas o abscesos cervicales
Hematomas o abscesos en la cavidad oral, faringe o laringe
Cirugía de la región cervical anterior
Anormalidades de la columna cervical
Síndrome de Pierre-Robin
Implantación baja de las orejas
A
los pacientes que presenten limitación de la extensión
del cuello debe solicitarse una radiografía lateral de cuello
con la cabeza en posición neutra para evaluar el ángulo
formado por el eje de la cavidad oral y el eje faríngeo,
la distancia atlanto-occipital y la distancia mandíbulo-hioidea.
A los pacientes que presenten movilidad de los dientes incisivos y caninos
superiores se les debe informar sobre la posibilidad de pérdida de estos
dientes, especialmente a aquéllos en los que se sospeche intubación
difícil.
3.
PRUEBAS PARA EL EXAMEN DE LA VÍA AÉREA
Después de haber realizado una inspección general a las fosas
nasales, los labios, la lengua, los dientes y el cuello, después de
haber descartado aumento de volumen en tórax y abdomen como en el caso
de cifoescoliosis, gigantomastia, embarazo, en la evaluación preanestésica,
se deben examinar los siguientes aspectos:
3.1
APERTURA ORAL: Mide la distancia entre los incisivos (DI) superiores
e inferiores. Si la distancia entre los incisivos es menor de 4
cm se prevé una intubación difícil.
3.2 PROPORCIÓN LENGUA-FARINGE:
Prueba de Mallampati:
Mallampati , ha clasificado la vía aérea de acuerdo con el espacio
proporcional que ocupa la base de la lengua en la cavidad oral, que permite
observar las estructuras de la faringe. El examen se realiza con el paciente
sentado abriendo al máximo la cavidad oral, sin provocar fonación,
y sacando la lengua. Estos grados de dificultad se clasifican así:
Clase I: Son visibles las fauces, la úvula, los pilares de las amígdalas
y el paladar blando
Clase II: Son visibles las fauces, la úvula y el paladar blando
Clase III: Son visibles el paladar blando y base de la úvula
Posteriormente Samsoon y Young añadieron una cuarta clase:
Clase IV: Sólo el paladar duro es visible
3.3
DISTANCIA MENTOTIROIDEA: se mide desde el borde superior del cartílago
tiroides hasta el punto más saliente del mentón,
con la cabeza extendida al máximo. Si esta distancia es
menor de 6 cm se prevé una intubación difícil
porque se asocia con una laringe anterior, y porque implica menor
espacio en la cavidad oral para comprimir la lengua con la hoja
del laringoscopio.
3.4
MOVIMIENTO DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR, o capacidad
para la subluxación de la mandíbula (Sblux). Mide
el máximo movimiento hacia adelante de los incisivos inferiores
sobre los superiores.
Grado
I - Capacidad de llevar los incisivos inferiores por delante de
los superiores
(intubación fácil) Normal, Sblux > 0 cm
Grado II - Capacidad de alinear los incisivos superiores y los inferiores,
(alguna dificultad) Sblux = 0 cm
Grado III - Los incisivos inferiores permanecen detrás de los incisivos
superiores
(difícil de intubar) Sblux < 0 cm
3.5
MOVIMIENTOS DE LA COLUMNA CERVICAL
(1) Con el paciente de pie y la cabeza en posición neutra, se le pide
que extienda la cabeza al máximo. El ángulo normal formado por
la línea horizontal que pasa por el borde de los dientes superiores
y esta misma línea con la cabeza en su máxima extensión
es de aproximadamente 35°.
(2) Con el paciente de pie y la cabeza en su máxima flexión,
se le pide que extienda la cabeza al máximo. El ángulo normal
formado por la línea horizontal que pasa por el borde de los dientes
superiores y la misma línea con la cabeza en su máxima extensión
es de 90º. Los pacientes con limitación de la flexo-extensión
del cuello tienen estos ángulos por debajo de estos valores y están
asociados con intubación difícil.
Para facilitar estas mediciones se puede utilizar una hoja de papel sostenida
entre los dientes del paciente, o la descrita por Wilson y colegas en la que
se coloca un lápiz verticalmente en la frente del paciente y se le pide
que extienda al máximo la cabeza y el cuello mientras se observa la
excursión del lápiz para medir el ángulo en uno de tres
niveles: < 80°; 80 - 90°; > 90°.
3.6
DISTANCIA MANDÍBULOHIOIDEA : es la distancia cefalocaudal
entre la rama horizontal de la mandíbula y el hioides (normal
en hombres 2 cm, y en mujeres 1.5 cm). Se mide radiológicamente.
En
la hoja de evaluación preanestésica, en la sección
dedicada a la vía aérea, se deben consignar los siguientes
datos (Anexo 1):
Antecedentes médicos y quirúrgicos relacionados con la vía
aérea o movilidad articular, según la descripción hecha
en 2.1.2
En la sección de examen físico se debe anotar:
Peso
Estatura
Apertura oral, según lo descrito en 3.1
Proporción lengua-faringe (Mallampati), según lo descrito en
3.2
Distancia mento-tiroidea, según lo descrito en 3.3
Grados de subluxación de la mandíbula, según lo descrito
en 3.4
Movilidad de la columna cervical, según lo descrito en 3.5
Distancia mandíbula-hioidea según lo descrito en 3.6 (se debe
medir si la movilidad del cuello está reducida, mediante radiografía
lateral de cuello con la cabeza en posición neutra)
Predictores multivariados de dificultad en el manejo de la vía aérea
(Anexo 2)
Cada
una de las anteriores medidas tomada aisladamente no tiene la suficiente
sensibilidad y especificidad para proporcionar una predicción
precisa, pero si se toma la suma de varias de ellas se genera un índice
de riesgo de dificultad más confiable. El-Ganzouri et al
calcularon la seguridad de cada uno de los factores de riesgo que
predicen una intubación difícil (Anexo 3) y elaboraron
una escala de 1 a 12, que combina seis medidas (Anexo 2) más
el antecedente de intubación endotraqueal difícil.
El índice de intubación difícil será alto
cuando la suma de las medidas simplificadas de riesgo sea ³ 4.
TÉCNICAS
ALTERNATIVAS PARA EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL
Se recomienda seguir el Algoritmo para la vía aérea difícil,
definido por la ASA (Anexo 4)
Las técnicas alternativas más usadas para el manejo de la vía
aérea difícil son:
Uso de diferentes hojas de laringoscopio
Intubación con paciente despierto
Intubación oral o nasal a ciegas
Intubación con fibrolaringoscopio
Intubación con guía o intercambiador de tubos
Intubación con estilete luminoso
Intubación retrógrada
Acceso quirúrgico a la vía aérea
Ante
una intubación difícil no prevista, el primer paso
a seguir es ventilar con máscara facial para mantener la
oxigenación y, si se considera conveniente, la anestesia
se puede revertir en cualquier momento y postergar la operación,
si ésta no es de urgencia.
Si el paciente no se puede ventilar con máscara facial ni intubar, en
primera instancia se utilizará la máscara laríngea , ya
que permite la ventilación del paciente y puede servir para dar paso
a un tubo endotraqueal (Anexo 4: Algoritmo para la vía aérea
difícil).
4. ELEMENTOS NECESARIOS PARA EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA
Mango de laringoscopio con baterías en buen estado
Hojas de diferentes tamaños (0 - 4) con luz funcionante
Pinzas de Magill
Guía, conductor o introductor flexible
Jeringa de 10 cc
Cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas
Esparadrapo o hiladillo para fijar el tubo
Intercambiador de tubos
Tubos endotraqueales (2.5 a 8.5)
(Elección del diámetro interno del tubo en niños: Edad/4
+ 4)
Tubos de doble luz, izquierdo y derecho (26 Fr - 41 Fr)
Respirador manual (Ambú) para transporte de pacientes intubados
Máquina de anestesia
Máscaras faciales de diferentes tamaños
Aparato de succión con cánula de Yankauer y catéter para
succión endotraqueal
Receptáculo para colocar el laringoscopio y las máscaras usadas
Elementos opcionales: Fibrolaringoscopio, máscara laríngea Fastrach,
Combitubo, estilete luminoso.
5. MANEJO DE LA VÍA AÉREA
Durante todo el procedimiento se debe administrar oxígeno fracción
inspirada de oxígeno(fiO2) de 1 con máscara facial y monitorear
pulsoximetría, electrogardiograma contínuo en DII, y presión
arterial automática.
En esta sección se presentarán algunos de los métodos
que existen para el apoyo ventilatorio inicial o definitivo de los pacientes.
Para el manejo de la vía aérea existen procedimientos no invasivos
-en los que no se instrumenta la vía aérea- utilizando la máscara
facial junto con cánulas oro y nasofaríngeas, medianamente invasivos
como la máscara laríngea, e invasivos, que implican intervención
sobre la vía aérea -intubación orotraqueal o nasotraqueal,
cricotiroidotomía percutánea o quirúrgica, y traqueostomía.
5.1
VENTILACIÓN CON MÁSCARA FACIAL
Su función principal es mantener la permeabilidad de la vía aérea
en el paciente inconsciente o semiconsciente sin reflejo nauseoso. Se debe
acompañar con una cánula nasofaríngea u orofaríngea
para impedir el desplazamiento de la lengua hacia atrás.
5.2
INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
Previa administración de oxígeno suplementario, la técnica
se debe realizar con la cabeza en posición de olfateo -flexión
del cuello y extensión de la cabeza-. Esto se logra colocando una almohada
de 8 a 10 cm en el occipucio. Si a pesar de la correcta posición de
la cabeza la visión laringoscópica que se obtiene es Grado II
o III de la clasificación de Cormack y Lehane, se debe intentar la maniobra
de empujar el cartílago tiroideo hacia atrás, arriba y a la derecha
, con la que se logra una mejor visión laringoscópica de la glotis.
INDICACIONES:
Oxigenación inadecuada que no se corrige con oxígeno suplementario
administrado con máscara facial, ventilación inadecuada (PCO2
arterial elevada), necesidad de controlar y succionar las secreciones pulmonares
y bronquiales, necesidad de proporcionar protección de la vía
aérea a los pacientes inconscientes o con los reflejos laríngeos
deprimidos, en anestesia general, cuando hay necesidad de aislar la vía
aérea del tubo digestivo para prevenir la broncoaspiración, y
en paro cardiorrespiratorio.
CONTRAINDICACIONES:
La intubación endotraqueal sólo tiene contraindicaciones relativas
asociadas con su dificultad, imposibilidad y falta de indicación.
5.2.1
INTUBACIÓN OROTRAQUEAL (IOT)
Es la técnica practicada con mayor frecuencia en anestesia y la Unidad
de Cuidados Intensivos.
TÉCNICA
DE LA INTUBACIÓN OROTRAQUEAL CON LARINGOSCOPIO DE HOJA CURVA
Posición del paciente: la altura de la mesa se debe ajustar de modo
que la cara quede al nivel del apéndice xifoides de la persona que va
a realizar la intubación. La posición de olfateo, que permite
una mejor visualización de la glotis y las cuerdas vocales y facilita
la intubación de la tráquea, se obtiene colocando la cabeza del
paciente sobre una almohada de 8 - 10 cm de altura para flexionar el cuello
y extender la cabeza con el fin de alinear los ejes oral, faríngeo,
y laríngeo, de modo que el paso del tubo desde los labios hasta la apertura
glótica sea casi en línea recta. Cuando la cabeza está en
posición neutra, los dos ejes del ángulo oral y faríngeo
forman un ángulo de 90°; durante la laringoscopia normal, la extensión
de la articulación atlantooccipital lo convierte en 125° y, al elevar
la lengua con la hoja del laringoscopio, los dos ejes se alinean para formar
un ángulo de 180° (Chou, Wu).
Se revisa el correcto ajuste del mango y la hoja del laringoscopio, y se confirma
que la fuente de luz funcione y que todo el material necesario esté al
alcance de la mano.
Se trae la mandíbula hacia delante y se abre la boca del paciente. El
mango del laringoscopio se sostiene con la mano izquierda y se introduce la
hoja del laringoscopio en la boca con el mango dirigido hacia la derecha del
paciente. Cuando la punta de la hoja está en la hipofaringe, se cambia
la dirección del mango hacia adelante para rechazar la lengua hacia
la izquierda, que no debe obstruir la visión laringoscópica de
la laringe. Esta maniobra expone la epiglotis, que no se debe perder de vista.
Se avanza la hoja del laringoscopio hasta que alcance el punto más profundo
de la vallécula. Se lleva el laringoscopio hacia arriba y hacia adelante
sin cambiar la dirección del mango y sin ejercer palanca sobre los dientes
del paciente para evitar la fractura. Esta maniobra debe exponer las cuerdas
vocales; en ocasiones puede ser necesario que un asistente presione la tráquea
contra la columna vertebral para mejorar la visión directa de la laringe.
Se toma el tubo endotraqueal con la mano derecha, manteniendo la concavidad
del tubo hacia el lado derecho de la boca, en posición horizontal, para
evitar que obstruya la visión de las cuerdas vocales. Se observa la
entrada del tubo a la laringe y el paso a través de las cuerdas vocales
hasta cuando el manguito neumotaponador haya sobrepasado la glotis. Se infla
el manguito neumotaponador para reducir el escape de gas al mínimo al
comprimir el balón o bolsa respiratoria.
Se auscultan los ápices y las bases pulmonares para asegurarse de que
el tubo está correctamente colocado en la tráquea, y el epigastrio
para descartar intubación esofágica inadvertida. Se fija el tubo
a la cara del paciente con esparadrapo al nivel de la comisura labial; también
se puede fijar con hiladillo alrededor del cuello, con un nudo lateral.
5.2.2
INTUBACIÓN NASOTRAQUEAL (INT)
Indicaciones: Puede ser necesaria en pacientes que van a ser sometidos a cirugía
oral para evitar la interferencia en el campo quirúrgico y cuando se
planea dejar un cerclaje intermaxilar postoperatorio. La intubación
nasotraqueal también se puede considerar cuando la vía oral es
difícil o imposible (eg, apertura oral limitada secundaria a cicatrices
o a disfunción de la articulación temporomandibular), o en situaciones
en las que la visualización por laringoscopia directa o con fibrolaringoscopio
es deficiente (eg, trauma oral severo y hemorragia).
Contraindicaciones: Hemorragia nasal, coagulopatía, fracturas de base
de cráneo, nasales o maxilofaciales, obstrucción a nivel nasofaríngeo.
5.2.3
INTUBACIÓN NASOTRAQUEAL A CIEGAS
Indicaciones: Paciente disnéico que no tolera la posición supina,
cavidad oral que no permite el acceso de un laringoscopio (ej.: cerclaje intermaxilar,
anquílosis temporomandibular, macroglosia, cicatrices periorales), convulsión
en curso, lesiones que obstruyen la orofaringe (ej.: tumores, edema lingual,
hematoma), trismus. Es más seguro practicar la técnica con el
paciente que ventila espontáneamente, sin embargo, algunos anestesiólogos
con bastante experiencia la pueden realizar con el paciente apnéico
o relajado siempre que puedan garantizar la ventilación con máscara.
Se puede practicar en posición supina o sentado, en posición
de olfateo.
Contraindicaciones: Hemorragia nasal, coagulopatía, fracturas de base
de cráneo, nasales o maxilofaciales, obstrucción a nivel nasofaríngeo,
desconocimiento de la técnica.
5.2.4. INTUBACIÓN ORAL Y NASAL CON FIBROLARINGOSCOPIO
Es la técnica de elección en pacientes que de otra manera serían
imposibles de intubar. Es la técnica de primera línea cuando
se prevé una intubación difícil, y no se debe usar como último
recurso cuando las demás técnicas han fallado. Está contraindicada
en hemorragia nasal porque la presencia de sangre impide la visibilidad.
5.2.5
INTUBACIÓN RETRÓGRADA
La intubación retrógrada ha sido utilizada recientemente para
vías aéreas traumatizadas o difíciles cuando las técnicas
convencionales han fallado. Se debe realizar con anestesia local en paciente
despierto para evitar la depresión ventilatoria ocasionada por los medicamentos
anestésicos; también se ha descrito en paciente anestesiado para
cirugía electiva siempre que otro anestesiólogo se encargue de
ventilar al paciente mediante con la máscara facial (Mehmood Durrani,
Indirect Tracheal Intubation). La intubación retrógrada está contraindicada
en pacientes que requieren intubación inmediata, en paciente no cooperador,
en coagulopatías, en infección en el sitio de la punción,
cuando hay imposibilidad de abrir la boca para sacar la guía, y en alteraciones
anatómicas del cuello como tumores, bocio, cicatrices, bridas, hematomas
y abscesos.
5.2.6
INTUBACIÓN CON PACIENTE DESPIERTO
Está indicada cuando se prevé la posibilidad de una intubación
difícil y el paciente debe conservar la capacidad de ventilar espontáneamente.
Se puede realizar por vía oral o nasal, si bien la ruta nasal es más
fácil a pesar del riesgo de hemorragia nasal. La técnica requiere
un paciente cooperador y experiencia por parte del anestesiólogo.
El procedimiento se puede llevar a cabo usando un fibrolaringoscopio flexible
o mediante laringoscopia directa. El paciente se prepara con una explicación
exhaustiva del procedimiento y la concientización de la necesidad de
ser intubado despierto; se puede administrar una sedación ligera utilizando
pequeñas dosis de midazolam IV titulado -0.015 a 0.020 mg/kg-, hasta
cuando el paciente esté tranquilo pero que sea capaz de sostener una
conversación y obedecer órdenes sencillas, conociendo el antecedente
de estómago vacío. El uso de un narcótico, también
titulado, proporciona además analgesia, suprime el reflejo de la tos
y permite la manipulación de la vía aérea.
Se debe administrar un anestésico tópico para la mucosa nasal
y/o orofaríngea, que puede ser lidocaína en aerosol al 4% o una
solución de cocaína al 5% si existe la disponibilidad.
Se debe practicar un bloqueo regional de la rama interna del nervio laríngeo
superior que da la inervación de las estructuras supraglóticas
y la mucosa laríngea o la rama lingual del nervio glosofaríngeo
(IX par craneal), si no está contraindicada la parálisis de las
cuerdas vocales (estómago lleno).
El bloqueo por vía externa del nervio laríngeo superior se realiza
en el sitio donde el nervio perfora la membrana tirohioidea: se toma el hioides
transversalmente entre el pulgar y el índice, se palpa la depresión
entre el cuerno superior del cartílago tiroideo y el hioides; después
de una aspiración negativa con la jeringa, se inyectan 3 ml de lidocaína
al 2% bilateralmente, con una aguja Nº 23. Para el bloqueo interno de
este mismo nervio, se colocan en la fosa piriforme gasas pequeñas empapadas
con anestésico local y se dejan durante 3 a 5 minutos. Contraindicaciones:
infección local, tumor y diátesis hemorrágica .
Además de la anestesia tópica en las mucosas y el bloqueo regional,
se debe administrar anestesia transtraqueal a través de la membrana
cricotiroidea.
5.2.7
INTUBACIÓN CON ESTILETE LUMINOSO
El estilete luminoso permite la intubación a ciegas por transiluminación
con un tubo endotraqueal montado sobre el estilete. Cuando la guía penetra
en la tráquea, se ve la luz brillante a través de la piel. Se
necesita que el recinto esté oscuro. La técnica es más
difícil en pacientes obesos.
5.2.8
INTUBACIÓN CON INTRODUCTOR
Un introductor, guía o conductor hecho de un material flexible, generalmente
una sonda de goma (también llamado estilete de Eschmann), sirve para
controlar la forma del tubo endotraqueal durante las intubaciones difíciles,
en las que la glotis no se puede ver en toda su extensión. No se usa
como intercambiador de tubos. El introductor debe tener un asa en un extremo
para evitar que se movilice dentro del tubo y el otro extremo debe ser redondeado
para evitar la lesión de las estructuras durante el uso. En las laringoscopias
grado II, III o IV la angulación de la punta del tubo en forma de "palo
de golf" mediante el introductor permite el acceso a la glotis. Una vez
ha pasado la apertura glótica, se debe retirar el introductor para evitar
la lesión de la pared anterior de la tráquea.
5.2.9
INTUBACIÓN CON INTERCAMBIADOR DE TUBOS
El intercambiador de tubos o catéter para ventilación endotraqueal
es un tubo semirígido de poliuretano, hueco, delgado, de longitud doble
a la de un tubo endotraqueal convencional, con un orificio distal y perforaciones
laterales. Un conector proximal permite la unión a una fuente de gas
de alta presión para ventilación jet . En laringoscopias grado
II, III o IV, se introduce el intercambiador de tubos, y sobre él se
pasa el tubo endotraqueal al interior de la tráquea. Adicionalmente,
este dispositivo se puede introducir a través de un tubo endotraqueal
antes de retirarlo, y luego ser usado como guía para reintubar. También
se pueden utilizar para administrar oxígeno y monitorear el CO2 de final
de la espiración.
5.2.10
SITUACIONES ESPECIALES
5.2.10.1 INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL DE SECUENCIA RÁPIDA
Existen varias circunstancias en las que es necesario practicar una intubación
de emergencia:
Imposibilidad para mantener una oxigenación y ventilación apropiadas
por otros medios
Necesidad de proteger la vía aérea de la broncoaspiración
Imposibilidad del paciente de manejar sus secreciones por patología
neuromuscular
Coma y ausencia de reflejos laríngeos (Escala de coma de Glasgow < 8)
Estatus epiléptico que requiera la administración de medicamentos
depresores respiratorios
Necesidad de proteger la vía aérea en un lavado gástrico
en paciente con alteración del estado de conciencia
La práctica de la intubación de secuencia rápida exige
las siguientes condiciones:
Estómago lleno
Intubación fácil; la intubación de secuencia rápida
está contraindicada cuando se prevé una intubación difícil
Posibilidad de ventilar con respirador manual (Ambú) si la intubación
falla
Disponibilidad de un equipo hábil para practicar un acceso quirúrgico
de la vía aérea en caso de que la intubación falle y no
haya sido posible ventilar con respirador manual
SECUENCIA:
Evaluación preanestésica, monitoreo de rutina, oxígeno
al 100% durante 3 a 5 minutos.
Se administran medicamentos opiáceos; el más común es
fentanyl; en casos de alto riesgo o en crisis hipertensivas se pueden administrar
500 mcg/k IV de esmolol en bolo.
Dosis de desfasciculación de un relajante muscular no despolarizante,
a dosis de 1/10 de la dosis de relajación para prevenir las fasciculaciones
inducidas por la succinilcolina, que pueden aumentar la presión intracraneana
o la presión intraocular: vecuronio = 0.01 mg/kg, rocuronio = 0.06 -
0.1 mg/kg; d-tubocurarina = 0.07 mg/k.
Sedación y relajación muscular - se administra un agente de inducción
inmediatamente antes de la relajación muscular - Si el paciente no está deteriorado
hemodinámicamente se pueden administrar etomidato, tiopental sódico
o propofol; la ketamina es especialmente útil en crisis asmáticas
o hipotensión arterial.
La sucinilcolina sigue siendo el relajante de elección en adultos en
inducción de secuencia rápida; en niños se pueden utilizar
rapacuronio o rocuronio porque la succinilcolina se asocia con bradicardia
severa.
Protección de la vía aérea - La presión cricoidea
(Maniobra de Sellick) se debe utilizar de rutina desde el momento en que el
paciente pierde la conciencia hasta el momento en que queda inflado el manguito
neumotaponador con el fin de reducir el riesgo de broncoaspiración,
así como, la posición de anti-Trendelemburg para la mesa quirúrgica;
la presión cricoidea se debe realizar cuando el paciente está inconsciente
y apnéico, lo que ocurre 20 a 30 segundos después de la administración
rápida y en bolo del agente de inducción.
Paso del tubo endotraqueal y confirmación de la correcta posición
- El intubador debe esperar hasta que la relajación muscular de la mandíbula
y la apnea hayan ocurrido (45 segundos después de la administración
de la succinilcolina) y no debe ventilar con presión positiva. Si la
intubación no es posible después de tres intentos, se considera
la posibilidad de ventilar muy suavemente con máscara facial, especialmente
cuando el paciente no pudo ser correctamente preoxigenado o cuando la saturación
de oxígeno va descendiendo o ha llegado a 90%. - cada intento de intubación
no debe tomar más de 20 - 30 segundos.
Post-intubación: Se confirma la correcta posición del tubo mediante
auscultación pulmonar y capnografía fijándolo firmemente
con la mano a la altura de la comisura labial. Se fija en forma permanente
con esparadrapo con la cabeza en posición neutra para evitar que el
tubo de movilice hacia adentro o afuera de la tráquea en el momento
de retirar la almohada.
5.2.10.2
VENTILACIÓN DE UN SOLO PULMÓN
La ventilación de un solo pulmón se puede llevar a cabo mediante
(1) la Intubación del bronquio fuente ipsilateral con un tubo endotraqueal
corriente, (2) el bloqueo de uno de los bronquios con un catéter de
Fogarty y la colocación de un tubo normal, (3) un tubo endotraqueal
Univent, que tiene un bloqueador bronquial y (4) el tubo endotraqueal de doble
luz (técnica preferida).
Indicaciones
para la ventilación de un solo pulmón:
Absolutas:
1.
Aislamiento de cada pulmón para prevenir la contaminación
del pulmón sano
a. Infección (absceso, quiste infectado)
b. Hemorragia masiva
2. Dirección de la ventilación hacia un solo pulmón
a. Fístula broncopleural
b. Fístula bronco-pleuro-cutánea
c. Quiste o bula unilateral
d. Solución de continuidad bronquial
3. Lavado bronquial unilateral
Relativas:
1. Exposición quirúrgica - alta prioridad
a. Aneurisma de la aorta torácica
b. Neumonectomía
c. Lobectomía superior
2. Exposición quirúrgica - baja prioridad
a. Cirugía de esófago
b. Lobectomía media o inferior
c. Toracoscopia bajo anestesia general
El diámetro interno en milímetros(mm) se puede traducir a "french
catheter gauge": 4 x mm diámetro interno + 2. En mujeres se puede
utilizar el 35F y 37F, y en hombres el 39F y el 41 French. El tubo más
pequeño disponible es 26 F.
La ventilación de un solo pulmón se relaciona casi siempre con
la posición lateral. Esta posición, sin tener en cuenta los efectos
de la ventilación de un solo pulmón, ocasiona la redistribución
de la ventilación y el flujo sanguíneo pulmonares. El pulmón
no dependiente recibe el 40% del flujo sanguíneo, mientras que el pulmón
dependiente recibe el 60 %. Cuando se inicia la ventilación de un solo
pulmón, se modifica la proporción del flujo sanguíneo
a 22.5% al pulmón no dependiente y el 77.5% al pulmón dependiente.
Por otra parte, la ventilación se dirige principalmente hacia el pulmón
no dependiente. El cortocircuito intrapulmonar (Qs/Qt) total en la posición
lateral durante la ventilación de un solo pulmón es el 27.5%.
Es de esperar una PaO2 de 150 mm Hg con 100% O2 con este shunt (a nivel del
mar).
Durante el aislamiento de un pulmón las prácticas se deben orientar
más a la optimización de la oxigenación, que la remoción
del CO2. El volumen corriente durante la ventilación de un solo pulmón
debe ser igual (10-12 ml/kg) que el que se calcula para la ventilación
de ambos campos pulmonares. La frecuencia ventilatoria se ajusta para mantener
una PaCO2 de cerca de 35 mmHg (a nivel del mar). La fiO2 debe ser del 1. Si
la oxigenación no es adecuada, se debe administrar CPAP (5-10 cm H20)
en el pulmón no dependiente. El PEEP en el pulmón dependiente
no es muy útil porque aumenta la resistencia vascular pulmonar y por
tanto, el flujo sanguíneo se desvía hacia el pulmón no
dependiente aumentando así el Qs/Qt. El PEEP puede ser útil si
se calcula para recuperar la capacidad residual funcional (CRF) del pulmón
dependiente. Otros métodos para mejorar la oxigenación son la
ventilación intermitente de los dos campos pulmonares y, en casos extremos,
el pinzamiento de la arteria pulmonar del pulmón no dependiente.
Es conveniente revisar la ubicación del tubo después de cada
cambio de posición del paciente, lo mismo que al extender o flexionar
la cabeza. El tubo de doble luz derecho se debe posicionar con fibrobroncoscopio.
En el izquierdo la posición broncoscópica es opcional.
Las complicaciones del tubo de doble luz pueden ser: posición incorrecta,
laceraciones traqueales o bronquiales, herniación del manguito neumotaponador
hacia la tráquea, ruptura traqueal o bronquial.
Contraindicación absoluta: lesión de la vía aérea
Contraindicaciones
relativas: intubación difícil (en estos casos se
puede introducir en la glotis un intercambiador de tubos y deslizar
el tubo de doble luz sobre él), y pacientes que no toleran
el periodo de apnea que supone la intubación con el tubo
de doble luz.
En
los niños, la ventilación de un solo pulmón
se lleva a cabo en dos formas posibles: avanzando un tubo endotraqueal
hasta el bronquio fuente del lado opuesto al que se va a intervenir
o ubicando un bloqueador en el bronquio fuente del lado que se
va a operar. La técnica para la colocación del bloqueador
bronquial se puede realizar a través del tubo endotraqueal
utilizando un broncoscopio fibroóptico . El bloqueador puede
ser un catéter de Fogarty. También se puede utilizar
un tubo "Univent", específicamente diseñado
para el propósito.
5.2.10.3
INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL EN LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL
LESIÓN DE LA COLUMNA CERVICAL
Intubación
difícil reconocida Intubación fácil reconocida
En
paciente despierto Paciente no colabora Anestesia general
Intubación orotraqueal con
Intubación con tracción axial tracción axial
Intubación nasal a ciegas
Estilete luminoso Aplicar el resto del
Intubación retrógrada algoritmo de la ASA
Intubación con fibrobroncoscopio para intubación difícil
5.3
TÉCNICAS ALTERNATIVAS PARA LA INTUBACIÓN
5.3.1. MÁSCARA LARÍNGEA (ML)
Además de usarse para ventilar pacientes de cirugía programada
con estómago vacío, se puede usar como ruta para pasar un intercambiador
de tubos o un tubo endotraqueal lubricado en los casos en que la intubación
endotraqueal sea difícil (Briacombe, The Laryngeal Mask). Actualmente
se reconoce su utilidad para permeabilizar la vía aérea en situaciones
de emergencia para aliviar o evitar la hipoxia cuando no es posible un acceso
más seguro, a pesar de que no garantiza el aislamiento de la vía
aérea. Puede ser colocada en situaciones de reanimación por personal
que no está entrenado en intubación endotraqueal.
Contraindicaciones
Paciente con estómago lleno, sin embargo, la ML puede ser salvadora
cuando es imposible ventilar con máscara ni intubar (Ahmed Badr, Controlled
Ventilation).
5.3.2 OBTURADOR ESOFÁGICO
Es
un tubo de 37 cm de longitud cerrado en su extremo distal, donde
se encuentra un balón de alta capacidad, que, cuando está inflado,
sirve para ocluir el esófago. En el extremo proximal está acoplado
a una máscara transparente que permite la visualización
del posible material regurgitado y en el tercio proximal existen
múltiples perforaciones que permiten la ventilación
mediante los orificios ubicados al nivel de la faringe.
Se introduce a ciegas hasta cuando la máscara se adapte a la cara del
paciente; si el tubo entra por la tráquea no se observarán los
movimientos del tórax se escucharán ruidos en el epigastrio;
en ese caso se debe retirar inmediatamente e intentar ventilar al paciente
con máscara facial antes de intentar reposicionar el obturador esofágico.
5.3.3.
TUBO ESÓFAGO-TRAQUEAL (COMBITUBO)
Es un tubo que se puede insertar a ciegas y usar para mantener la vía
aérea en una situación de emergencia. Su diseño permite
ventilar tanto si entra a la tráquea como si entra al esófago,
logrando ventilar los pulmones en cualquiera de los dos casos. En esta forma,
combina las funciones de sus precursores, el obturador esofágico y el
tubo endotraqueal. El combitubo es un tubo de material plástico de doble
lumen que tiene dos balones. Un lumen, llamado lumen faríngeo tiene
un extremo distal ciego, con 8 orificios en su pared lateral en la porción
que queda entre los dos balones, y un extremo proximal que tiene un conector
de color azul. El otro lumen, llamado lumen traqueoesofágico tiene un
extremo distal abierto y posee un conector de color blanco en su extremo proximal.
El conector azul es además más largo que el conector blanco para
facilitar su reconocimiento. El balón proximal o faríngeo sella
la cavidad orofaríngea y el balón distal o traqueoesofágico
sella la tráquea o el esófago, según el sitio donde se
ubique una vez insertado.
6.
EXTUBACIÓN
La extubación se debe realizar cuando el paciente tenga buen tono muscular,
esté ventilando espontáneamente, los reflejos laríngeos
estén presentes, tenga un volumen corriente aceptable y la presión
de CO2 al final de la espiración sea normal. La seguridad en la extubación
se fundamenta en la evaluación de signos clínicos para evaluación
del tono muscular que incluyen movimientos diafragmáticos y ventilación
espontánea, deglución, reflejos de protección de la vía
aérea, así como, la evaluación con estimulador de nervio
periférico para observar estado de relajación muscular residual.
Si la intubación ha sido difícil, la extubación debe ser
muy cuidadosa porque existe la posibilidad de que se requiera reintubación.
El paciente siempre debe estar completamente despierto, colaborador y ser capaz
de mantener la ventilación espontánea. Si hay alguna duda, la
mejor forma de llevar a cabo la extubación es insertando una guía
o intercambiador de tubos dentro del tubo endotraqueal y extraer el tubo a
través de ella, de modo que si se requiere reintubar el tubo pueda ser
introducido con facilidad.
7. MANEJO INVASIVO DE LA VÍA AÉREA
7.1 CRICOTIROIDOTOMÍA
Consiste en la perforación de la membrana cricotiroidea con el fin de
introducir algún dispositivo que permita la insuflación de oxígeno
a los pulmones. Es un procedimiento de emergencia indicado solamente cuando
no es posible la ventilación por otros medios menos invasivos. Hay dos
formas de realizarlo:
7.2
CRICOTIROIDOTOMÍA PERCUTÁNEA
La cricotiroidotomía es un procedimiento de emergencia y sólo
debe realizarse cuando es imprescindible una mantener permeable una vía
aérea, después de que hayan fracasado los intentos de intubación
orotraqueal o nasotraqueal. Está contraindicada si es posible recurrir
a otros medios para asegurar la permeabilidad de la vía aérea.
No es una vía para ventilación prolongada, por tanto se debe
reemplazar con la cricotiroidotomía quirúrgica una vez se haya
logrado estabilizar al paciente.
Indicaciones:
Trauma facial severo, obstrucción orofaríngea (ej. ingestión
de cáusticos, quemaduras por inhalación de humos, edema lingual
o laríngeo, edema angioneurótico, cuerpos extraños, tumores
o masas), lesiones penetrantes cervicales sangrantes en las regiones 1 y 2,
e Intubación oral o nasal imposible.
Contraindicaciones:
Niños menores de 10 años, trauma laríngeo, coagulopatía,
tumor laríngeo o estenosis, estenosis subglótica, hematoma cervical
expansivo en las regiones 2 y 3 y falta de entrenamiento en la técnica.
7.3
CRICOTIROIDOTOMÍA QUIRÚRGICA
Con una hoja de bisturí N° 11 se amplía horizontalmente la
incisión utilizada para la cricotiroidotomía percutánea,
se expone la membrana cricotiroidea con una pinza hemostática y se introduce
el dilatador del equipo de cricotiroidotomía (técnica de Seldinger)
a través de ella. Si no se dispone del equipo especial se inserta un
tubo endotraqueal N° 4.5 o 5.0 de diámetro interno hasta cuando
haya pasado el manguito neumotaponador. Se verifica la ventilación en
ambos pulmones.
7.4 TRAQUEOSTOMÍA
Esta técnica, practicada en el paciente despierto bajo anestesia local,
es la mejor solución cuando la intubación endotraqueal es imposible.
Es una técnica rápida, excepto en los niños, en quienes
se ha utilizado ketamina para facilitar esta opción.
Consiste en una incisión en la cara anterior de la tráquea por
debajo del nivel de las cuerdas vocales. Las indicaciones son: obstrucción
respiratoria a nivel de orofaringe, laringe o traqueal alta secundaria a edema
local (infección, alergia o reacción a tóxicos), traumatismos,
tumores, malformaciones, disfunciones neurológicas o cuerpos extraños;
intubación prolongada; retención de secreciones respiratorias
con necesidad de aspiraciones frecuentes, reducción del espacio muerto
en insuficiencia respiratoria crónica.
ANEXO 1 EVALUACIÓN PREANESTÉSICA DE LA VÍA AÉREA
Antecedentes: Intubaciones previas difíciles
Anormalidades faciales congénitas
Enfermedad autoinmune
Trauma, cirugía, tumor o irradiación de la vía aérea
Diabes mellitus
Fracturas recientes o antiguas de los maxilares
Osteoporosis, o fracturas recientes o antiguas de la columna cervical
Examen físico:
Peso________ k
Estatura_________m
Apertura oral___________ cm
Proporción lengua-faringe Clase______
Distancia mento-tiroidea__________cm
Grados de subluxación de la mandíbula Grado_____
Flexo-extensión de la columna cervical______º
Distancia mandíbulo hioidea según lo descrito en 3.6 (si la movilidad
del cuello está reducida)
Otras mediciones________________________________________
ANEXO 2 PREDICTORES MULTIVARIADOS DE DIFICULTAD EN LA INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
Variable Medida simplificada del riesgo
Apertura
oral
³ 4 cm 0
< 4 cm 1
Distancia mentotiroidea
> 6.5 cm 0
6.0 a 6.5 cm 1
< 6 cm 2
Mallampati clase
I 0
II 1
III 2
Flexo-extensión del cuello
> 90º 0
80 - 90º 1
< 80º 2
Capacidad para subluxar la mandíbula
Si 0
No 1
Peso
< 90 k 0
90 - 110 k 1
> 110 k 2
Antecedente de intubación difícil
No 0
Cuestionable 1
Positivo 2
El índice
de riesgo de intubación difícil es alto cuando la
suma de las medidas simplificadas de riesgo es ³ 4.
ANEXO
3
SEGURIDAD
DE LOS FACTORES DE RIESGO QUE PREDICEN UNA INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
DIFÍCIL
Factor de riesgo Grado Sensibilidad Especificidad Valor predictivo Valor predict
laringoscopia * positivo (%) negativo (%)
Apertura
oral < 4 cm ³ III 26.3 94.8 25.0 95.2
< 4 cm IV 46.7 93.9 7.4 99.4
Dist. Mentotiroidea < 6 cm ³ III 7.0 99.2 38.5 94.3
IV 16.9 99.0 15.4 99.1
Mallampati clase III ³ III 44.7 89.0 21.0 96.1
IV 59.8 87.4 4.7 99.5
Movimiento cuello < 80º ³ III 10.4 98.4 29.5 94.4
IV 16.8 97.9 7.9 99.1
Incapacidad para subluxar ³ III 16.5 95.8 20.6 94.6
IV 26.2 95.3 5.4 99.2
Peso > 110 k ³ III 11.1 94.6 11.8 94.2
IV 13.1 94.3 2.3 99.1
Antecedentes de intubación ³ III 4.5 99.8 69.0 94.1
difícil IV 9.3 99.7 23.8 99.1
* Grado de laringoscopia tomado como sólo IV, o III y IV combinados
DEFINICIÓN DE TÉRMINOS
Verdadero positivo: intubación difícil que había sido
prevista como difícil
Falso positivo: intubación fácil que había sido prevista
como difícil
Verdadero negativo: intubación fácil que había sido prevista
como fácil
Falso negativo: intubación difícil que había sido prevista
como fácil
Sensibilidad: relación (en porcentaje) entre las intubaciones difíciles
previstas correctamente como difíciles y la suma de las intubaciones
difíciles (previstas e imprevistas): Verdaderos positivos / (verdaderos
positivos + falsos negativos)
Especificidad: relación (en porcentaje) entre las intubaciones correctamente
previstas como fáciles y la suma de las intubaciones fáciles
(previstas e imprevistas): Verdaderos negativos / (verdaderos negativos + falsos
positivos)
Valor predictivo positivo: relación (en porcentaje) entre las intubaciones
difíciles previstas correctamente como difíciles y la suma de
todas las intubaciones previstas como difíciles: Verdaderos positivos
/ (verdaderos positivos + falsos positivos)
Valor predictivo negativo: relación (en porcentaje) entre las intubaciones
fáciles correctamente previstas como fáciles y la suma de todas
las intubaciones previstas como fáciles: Verdaderos negativos / (verdaderos
negativos + falsos negativos)
ANEXO
4
ALGORITMO PARA LA VÍA AÉREA DIFÍCIL SEGÚN LA ASA
Vía
aérea difícil
Reconocida
No reconocida Inadecuada
Preparación
Paciente no colabora Anestesia Ventilación
adecuada general con máscara Protocolo de urgencia
Paciente anestesiado,
intubación fallida
Opción
de intubación
no quirúrgica en Adecuada Pida ayuda
paciente despierto
Un
intento más de intubación
Protocolo no urgente
Cancele el Paciente anestesiado, intubación fallida Exitoso Fallido
procedimiento
Exitosa Fallida Vía aérea Otras opciones (a) Opciones alternativas
(b) quirúrgica (d)
Vía aérea Vía aérea de
Quirúrgica (d) Exitosas Fallidas después emergencia,
de varios intentos no quirúrgica (c)
Despertar al
paciente
(a)
Otras opciones incluyen: cirugía bajo anestesia con máscara
facial o laríngea, bajo anestesia infiltrativa, local o
regional, o más intentos de intubación después
de la inducción de la anestesia.
(b)
Opciones alternativas para la intubación difícil
incluyen: uso de diferentes hojas de laringoscopio, intubación
con paciente despierto, intubación oral o nasal a ciegas,
intubación con fibrolaringoscopio, intubación con
intercambiador de tubos o con guía, uso de estilete luminoso,
intubación retrógrada y acceso quirúrgico
a la vía aérea.
(c)
Vías de emergencia no quirúrgica: incluyen ventilación
jet transtraqueal, máscara laríngea o Combitubo.
(d)
Vía aérea quirúrgica incluye: cricotiroidotomía
quirúrgica, traqueostomía.
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