Artículo de Revisión: Medicina Perioperatoria/ Medicina de Urgencias

MED PERlOP 1999;3:29-33

CLASIFICACIÓN, MANIFESTACIONES Y TRATAMIENTO EN PACIENTES QUE PRESENTAN MORDEDURA POR LATRODECTUS MACTANS (VIUDA NEGRA).

Dra. Graciela Isabet Jáuregui Gómez* Dr. Edgar Noel Sequiera Flores* Dra. Patricia Limón* Dra. M. Coppelia Vélez (Anestesiología)* Dr. Jaime Chávez Cruz (Medicina Intema)*

RESUMEN En nuestro país, aún es abundante la presencia de Latrodectus Mactans; en la región centro-occidental del país (Aguascalientes, Jalisco) es comúnmente conocida como viuda negra y en la región sur es conocida como araña capulina. Su veneno es muy potente y tiene especial tropismo por el sistema nervioso central; aunque también pueden observarse manifestaciones extra neurológicas . Presentamos las principales consideraciones de tratamiento en medicina de urgencias, incluyendo una propuesta para el adecuado y temprano tratarniendo de pacientes mordidos por este arácnido. Palabras clave: Latrodectus Mactans, mordedura de arácnido, tratamiento de emergencia.

SUMARY In our country the presence of Latrodectus Mactans is still patent; other names for this spider are black widow for the west central region of the country (Aguascalientes, Jalisco) and in the southem region it is called capulina spider. It's poison is very potent and it has special preference for the nervous system; nevertheless, one can also ob- serve extra neural symptoms. We show the principIes of treatment in emergency me- dicine, including a proposal for the early and adequate management of patients bitten by this arachnid. Keywords: Latrodectus Mactans, arachnid bite, emergency treatrnent.

CONTENIDO .

1. Manejo de pacientes lesionados por Mordedura de Latrodectus Mactans
2. Regiones en donde habita y lugares de preferencia.
3. Características.
4. Veneno.
5. Mordedura
6. Efectos clínicos
7. Tratamiento
8. Relajación Muscular
9. Analgésicos
10. Anafilaxia
11. Características de lesión en la experiencia regional

• 11.1 Porcentaje según la región corporal de la lesión
• 11.2 Porcentaje según el sitio donde fueron lesionados
• 11.3 Porcentaje según el trimestre
• 11.4 Porcentaje según su estado clínico
• 12. Propuestas.

1.0 MANEJO DE PACIENTES LESIONADOS POR MORDEDURA DE LATRODECTUS MACTANS.

Antes de empezar a entrar en profundidad debemos saber quíen es en realidad este artrópodo que aunque pequeño en tamaño cuenta con un veneno muy potente, e irónicamente, es una de las arañas más abundantes en algunas ciudades como Guadalajara y Aguascalientes.5 Araña Capulina es el nombre que se le da en el sur de México, por la semejanza de su negro y esférico abdomen con un fruto llamado capulín. En el norte y centro del país es conocida principalmente como viuda negra, nombre el cual es inapropiado por ser falsa la creencia que asegura que invariablemente la hembra devora al macho.5

2.0 REGIONES EN DONDE HABITA Y LUGARES DE PREFERENCIA

Este artrópodo tan singular vive tanto en regiones cálidas, como en templadas o frias, húmedas o secas, desde el nivel del mar, hasta los 3,500 mts. sobre el nivel del mar, de igual manera le gusta habitar en lugares húmedos, sombríos y frescos. Su lugar de predilección en las ciudades son los lavaderos, lugares escombrados en los patios, debajo de los calentadores de agua, en recovecos entre las ventanas, en las esquinas de cuartos abandonados; en el campo la encontramos anidando entre la maleza, debajo de troncos, en hoyos del algún otro animal o debajo de algunas piedras. Se ha observado que este tipo de artrópodo se encuentra con más frecuencia en las ciudades que en el campo, debido a que en las zonas urbanas encuentra mayor número de sitios propicios para anidar y menor cantidad de depredadores de quien protegerse.5 En Estados Unidos de Norte América las especies de Latrodectus Mactans están distribuidas en todos los estados principalmente en el Este y Sureste siendo una de las ciudades más frecuentes Nebraska.9 La araña viuda negra no teje una red típica sino que vive en refugios construidos por ella misma a base de marañas de hilos entrecruzados no pegajosos y muy duros; estos hilos se identifican fácilmente ya que si se les rompe crujen en forma característica.5.

3.0 CARACTERÍSTICAS

Latrodectus Mactans Familia: Theridiidae, Orden: labidognatha, Clase: Arachnida, hábitos diurnos y nocturnos Es una araña de color negro brillante o café muy obscuro con o sin manchas rojas y blancas en el dorso del abdomen, esférico y voluminoso, patas largas y delgadas, con una o dos manchas rojizas (reloj de arena) en la parte central del abdomen, aunque estas manchas los ejemplares muy viejos pueden no presentarlas.8 Una hembra madura llega a medir hasta 5 cm (incluyendo el cuerpo) el cuerpo mide aproximadamente 1.5 cm y el macho es casi la mitad del tamaño de la hembra y es de color café.4 En su ciclo de vida forman un saco café oval de aproximadamente media pulgada de longitud donde son depositados de 25 a 900 o más huevecillos los cuales son incubados por un periodo de 20 días.6 Se tiene que resaltar que estas arañas no son agresivas solo muerden instintivamente cuando son molestadas o bien atacan a otros insectos para poder comer.6 De hecho la viuda negra es tímida y retraída y su peligro se debe a la costumbre de salir apresuradamente para investigar cualquier cosa que haga vibrar su territorio y de atacar lo que se encuentre a su paso ya sea un insecto o los miembros de un humano.3.

4.0 VENENO

El veneno de los artrópodos se produce en unas glándulas exócrinas localizadas en la cabeza o al final del segmento abdominal, estas glándulas están formadas por un epitelio secretorio y la secreción resultantes, se almacena en la luz glandular antes de su expulsión. Los organelos responsables de la reproducción del veneno son, al parecer el retículo endoplásmico, tanto el liso como el rugoso, los artrópodos poseen artefactos naturales para perforar la piel e inyectar el veneno y es frecuente que este aparato inyector sólo las hembras lo poseen.3.

El veneno de Latrodectus Mactans está formado por siete fracciones proteináceas y tres fracciones no proteináceas, sólo una fracción proteinácea es neurotóxica y se caracteriza por presentar un peso molecular de 5000, dializarse lentamente y contener residuos básicos. Se trata de un veneno muy activo cuya dosis letal en ratones varía de 0.5 a 10 mg/kg; después de su inyección se acumula en el SNC y periférico, Su mecanismo de acción aún no bien aclarado, parece estar relacionado con el agotamiento de los potenciales miniatura en las placas terminales y la depleción de acetilcolina en las vesículas, a nivel de la placa neuromuscular. De esto resulta la despolarización prolongada de los receptores postsinápticos. Algo semejante es posible que ocurra en el SNC, dado que el veneno produce cambios conductuales, autonómicos y electroencefalográficos.3

5.0 MORDEDURA

La mordedura de L. Mactans hembra en algunas ocasiones (muy pocas) es indolora sólo se percibe una pequeña papula roja, las zonas de agresión más frecuentes son las manos y los pies, aunque también son frecuentes en área genitourinaria.4 Por lo general la mordida produce inmediatamente dolor local el cual se va incrementando durante la primera media hora. Son apreciadas dos pequeñas marcas (en ocasiones) en el área de la lesión 9.

6.0 EFECTOS CLÍNICOS

Efectos inmediatos:

Usualmente la mordida produce un pequeño dolor inicial o ardor, el cual se retira pero a los pocos minutos regresa con más intensidad.

Efectos locales:

En el sitio de la mordida se aprecian una o dos pinchaduras separadas entre sí entre 1 a 2 mm, inmediatamente la zona se torna blanquecina rodeada de un halo rojizo hipertérmico, mínimamente indurado.

Efectos sistémicos:

Dolor muscular severo y temblor generalizado los cuales comienzan a aparecer entre los 30 y los 120 minutos después agresión, también son comunes las fasciculaciones, rigidez abdominal

La hipertensión y la taquicardia son comunes, ansiedad, astenia, adinamia, cefalea, ptosis y edema palpebral (facies latrodérmica), prurito, náuseas y vómitos, diaforesis, hiperreflexia, dificultad respiratoria y sialorrea.

Grupos de alto riesgo:

Los grupos de alto riesgo son las edades extremas, niños, ancianos y personas con enfermedades cardiovasculares principalmente.

Efectos cardiovasculares:

Se han reportado en casos severos taquicardia e hipertensión, dolor torácico importante y cambios electrocardiográficos.

Efectos respiratorios:

Por lo general se presenta disnea pero en intoxicaciones severas puede presentarse o se han reportado casos de edema pulmonar.

Neurológicamente:

Es común encontrar cefalea, parestesias, temblor, los pacientes se encuentran frecuentemente ansiosos e irritables, los niños pueden encontarse muy irritables o muy somnolientos.

Gastrointestinalmente:

Náuseas, vómitos, sialorrea y dolor abdominal difuso el cual se puede diferenciar fácilmente de un abdomen agudo ya que no hay dolor a la palpación como lo hay en esa entidad.

Genitourinario:

Es frecuente encontrar priapismo, retención urinaria, piuria, proteinuria hematuria microscópica y dolor testicular.

Dermatológico:

Eritema, diaforesis, prurito, pero se ha reportado un caso con necrólisis epidérmica tóxica.

Músculo esquelético:

Dolor y espasmos musculares envolviendo principal- mente los músculos largos esto aproximadamente de 30 a 120 mino después de la agresión.

7.0 TRATAMIENTO

Consideraciones generales:

La gravedad del caso dependerá de:

Cantidad del veneno inoculado

Tabla 1.

EVALUACIÓN DEL CASO DEPENDIENDO LA APARICIÓN DE LOS SÍNTOMAS

Corpulencia del afectado

Área del cuerpo en que sufrió el accidente

Susceptibilidad del paciente

Prontitud y calidad de los primeros auxilios recibidos.8

El manejo primario dependerá de la cantidad de síntomas que presente el paciente. Deben emplearse compresas frías en el lugar afectado con la exposición primaria y compresas tibias en las 24 hrs. próximas, esto para confort del paciente.8(Tabla 1).

8.0 RELAJACIÓN MUSCULAR

Diazepam:

5 a 10 mg cada 3 a 4 hrs según como sea necesario.

Niños mayores de 5 años I mg cada 2 a 5 min hasta llegar a un máximo de 10 mg

Niños menores de 5 años 0.2 a 0.5 miligramos IV. cada 2 min. hasta llegar a un máximo de 5 mg.

Metocarbamol:

15 mglkg IV. En un periodo de 5 min. seguido de una dosis similar diluido en 250 mI de glucosa al 5% durante un periodo de 4 hrs.Después 500 mg por cada 6 hrs por 24 hrs, (niños 15 mglkg IV) en un periodo de 5 min cada 6 hrs.

Gluconato de calcio:

10 mI de solución al 10% en 10 a 20 min IV. cada 3 a 4 hrs, (niños 50 mglkg IV hasta 500 mglkg/24 hrs).

Dantrolene-.

Ha sido utilizada en muy pocos casos con buenos resultados con una dosis de 0.5 a 1 mglkg hasta 10 mglkg. IV. seguido de 25 a 100 mg va. cada 4 hrs.

9.0 ANALGÉSICOS

Opiáceos parenterales pueden ser necesarios

Codeína (30 mg) con acetaminofen o aspirina cada 2 a 4 hrs como sea necesario

Meperidina-. 50 a 100 mg intramusculat cada 4 hrs

Antivenin: Este tratamiento se utiliza en casos de mo- derados a graves después de la prueba dérmica sin alte- raciones. Se prepara un vial (2.5 mI) en 50 a 100 mI de solución o solo, y se pasa IV. en lapso no menor de 20 a 30 min y por lo general una sola dosis es necesaria, la preparación es de suero equino.7.

10.0 ANAFILAXIA

En casos en los que se presenta solamente urticaria sólo se maneja con antihistamÍnicos (Difenhidramina de 50 a 100 mg/dosis IV de 6 a 8 hrs en adultos y 5 mglkgldía por 4 ocasiones) con o sin epinefrina. El tratamiento de casos severos incluyen oxigenación suplementaria hasta la intubación. EPINEFRINA (adultos 0.3 a 0.5 mI en una solución preparada de 1: 1000 subcutánea; niños 0.01 ml/kg los cuales se pueden repetir cada 30 min), monitoreo electrocardiográfico y fluidos IV en caso de hipo tensión. 7

A continuación algunos lugares en donde podemos en- contrar antivenin o algunos tipos de sueros.8 .

Instituto Bioclon tel.: 5665-4111 Los Angeles Country Medical Association Regional Poison Information Center Tel. (213) 4-84-51-51 San Diego Poison regional center University of California Medical Center Tel. (619) 2-94-60-00. Zoológico Guadalajara.8

Nuestro grupo realizó un estudio de tipo prospectivo con una duración de un año, en las instalaciones de la Cruz Roja de Guadalajara en la cual comprendía a todos los pacientes ingresados a esta institución lesionados por mordedura de L. Mactans, donde las variables se dieron independientemente del estado clínico de los pacientes. En la realización de este protocolo se realizaron unas hojas de captación de pacientes las cuales fueron colocadas en el área médica (urgencias) de la Cruz Roja de Guadalajara , en las cuales al llegar el paciente lesionado por latrodectus mactans se vaciaba la información desde identificación la cual comprendía: nombre, edad, sexo, ocupación, domicilio, municipio, fecha, hora de la mordedura, actividad que realizaba en ese momento, sitio en el que fue lesionado como: recámara, sala, patio, baño, campo etc.

Así mismo la región en donde fue mordido (mano, pie, tórax, etc.), manejo empírico en el hogar o en el trabajo, tiempo transcurrido desde la mordedura hasta su arribo al área médica, cuadro clínico con el que ingresa a la institución (sintomatología leve, moderada o severa), de la atención médica el tipo de medicamentos utilizados en la institución así como dosis y vía de administración del mismo, también el tipo de soluciones parenterales. También se captaba en esta hoja la evolución del paciente, si se recuperó o no, la fecha, hora y el tiempo de hospitalización así como el tiempo transcurrido entre la mordedura y la atención médica y recuperación. Todo esto se llevó a cabo por un periodo de 10 meses dando como resultado los siguientes datos:

32 pacientes en total:

19 sexo masculino

13 sexo femenino

4 menores de 14 años

5 mayores de 50 años

23 entre 8 y 50 años

11.1 PORCENTAJE SEGÚN LA REGIÓN DE LA LESIÓN

15 de los pacientes lesionados en mano (46.8%)

5 de los paciente lesionados en brazo o antebrazo (15.6%)

4 de los pacientes lesionados en pie (tobillo etc.) (12.5%)

2 de los pacientes lesionados en cuello (6.2%)

4 de los pacientes lesionados en tórax (12.5%)

2 de los pacientes lesionados en abdomen (6.2%).

11.2 PORCENTAJE SEGÚN EL SITIO DONDE FUERON LAS LESIONES

40.6% se encontraban durmiendo en su recámara, 31.2% se encontrában trabajando en campo, 09.3% se encon- traba trabajando en la ciudad, 15.6% se encontraba jugando en patios y parques, 03.3% se encontraban en el baño.

11.3 PORCENTAJE SEGÚN LOS TRIMESTRES